Al Responsabile dei Servizi Demografici
del Comune di  Sogliano al Rubicone

Oggetto: Istanza di affidamento dell’urna contenente le ceneri.

		Il/lasottoscritto/a ___________________________________, nato/a a __________________________ il _________, residente a _________________________________________________, in _______________________________________________ n. ____, ( ___________________________
(codice fiscale) |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|, 

nella sua qualità di _____________________________________________________________________di:____

________________________________________________________________________________________, nato/a a _________________________________________________________ il ______________________ (atto n. ______ p. ___ s. ___), deceduto/a a _____________________________ il ______________________ (atto n. ______ p. ___ s. ___), in vita residente a ________________________________________________, codice fiscale |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|	

		Premesso che il/la defunto/a è: |_| in attesa di cremazione |_| stato cremato a ______________________ il ___________________, con verbale n.___________ e che intende ottenere l’affidamento delle ceneri, contenute in urna sigillata, recante i dati identificativi del/della defunto/a
C H I E D E
		L’affidamento dell’urna contenente le ceneri del/della defunto/a in premessa, per la sua conservazione nella abitazione, luogo di residenza legale/sita in ___________________________________________ in via/piazza ____________________________________________ n. _______ (2), sotto la propria diligente custodia, che ne garantisce dalla profanazione.
A tal fine, ai sensi dell’art.47 e consapevole delle sanzioni penali previste all’art.76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsita’ in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
-	Che il defunto ha espresso in vita la volonta’ di essere cremato e la volonta’ che l’urna contenente le proprie ceneri fosse conservata mediante affidamento personale a_______________________________ nato a ______________________il ________________presso l’abitazione sita in ______________________ Via______________________________________________;
-	Che rispetto all’esecuzione di siffatte volonta’ esistono altri familiari aventi diritto i quali aderiscono in calce alla presente domanda, ovvero:
1.___________________________________, nato/a a __________________________ il _________, residente a ______________________________________, in _________________________________________ n. ____, (codice fiscale) |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|,
2.___________________________________, nato/a a __________________________ il _________, residente a _____________________________________, in _________________________________________ n. ____, 
(codice fiscale) |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|,
3. ___________________________________, nato/a a __________________________ il _________, residente a _________________________________, in _____________________________________________ n. ____, 
(codice fiscale) |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|,
4. ___________________________________, nato/a a __________________________ il _________, residente a __________________________________, in ____________________________________________ n. ____, 
(codice fiscale) |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|,

5. ___________________________________, nato/a a __________________________ il _________, residente a ______________________________________, in _______________________________________ n. ____, 
(codice fiscale) |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|,
6. ___________________________________, nato/a a __________________________ il _________, residente a __________________________________, in ___________________________________________ n. ____, 
(codice fiscale) |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|,

-		Dichiara altresì di avere piena conoscenza che l’urna dovra’ essere conservata debitamente sigillata nel rispetto delle vigenti disposizioni sia civili che penali e che non potra’ essere affidata, neppure temporaneamente ad altre persone, se non intervenga specifica autorizzazione dell’autorità comunale e che, cessando le condizioni di affidamento, l’urna dovrà essere consegnata all’autorità comunale per la conservazione dell’urna all’interno di cimitero, con una delle modalità previste dalla normativa in vigore.
-		Dichiara, altresì, di essere a conoscenza che l’infrazione delle condizioni di affidamento o destinazione dell’urna e delle ceneri costituisce violazione regolamentare sanzionabile, ove non ricorrano i presupposti di reato ai sensi dell’art. 411 c.p., e che cambi eventuali del luogo di conservazione, ove diversi dalla residenza, dovranno essere comunicati al Comune entro _30__ giorni.
-		Dichiara la piena disponibilità ad assicurare al personale comunale preposto l’accesso ai locali dove ha luogo la conservazione dell’urna, ai fini delle verifiche e controlli sulle condizioni di conservazione, anche in relazione alle garanzie contro la profanazione o indebiti utilizzi.

Sogliano al Rubicone, lì_________________________	                                         firma del richiedente
									____________________________________
									
La presente richiesta e’ stata sottoscritta in mia presenza
Richiedente riconosciuto con ______________________________________________________
(Art.38 comma III T.U.
 445/2000)
										_________________________________________________

La presente richiesta viene letta agli intervenuti in qualita’ di aventi diritto in pari grado con il richiedente, i quali concordano con quanto sopra richiesto e dichiarato in merito all’affidamento delle ceneri del deceduto, con particolare riguardo alla scelta della persona destinata all’affidamento stesso, ed insieme con il richiedente controfirmano per adesione:

1. ______________________     _____________(figlio)
nato a _________________________il____________
residente a __________________________________Via _________________________n.____

										firma per adesione
									__________________________

Richiedente riconosciuto con __________________________________________________________
Sogliano al Rubicone, lì_______________________
(Art.38, comma III TU 445/2000)
									________________________________

2. ______________________     _____________(figlio)
nato a _________________________il____________
residente a __________________________________Via _________________________n.____

										firma per adesione
									__________________________

Richiedente riconosciuto con __________________________________________________________
Sogliano al Rubicone, lì_______________________
(Art.38, comma III TU 445/2000)
									________________________________

3. ______________________     _____________(figlio)
nato a _________________________il____________
residente a __________________________________Via _________________________n.____

										firma per adesione
									__________________________

Richiedente riconosciuto con __________________________________________________________
Sogliano al Rubicone, lì_______________________
(Art.38, comma III TU 445/2000)
									________________________________

4. ______________________     _____________(figlio)
nato a _________________________il____________
residente a __________________________________Via _________________________n.____

										firma per adesione
									__________________________

Richiedente riconosciuto con __________________________________________________________
Sogliano al Rubicone, lì_______________________
(Art.38, comma III TU 445/2000)
									________________________________

5. ______________________     _____________(figlio)
nato a _________________________il____________
residente a __________________________________Via _________________________n.____

										firma per adesione
									__________________________

Richiedente riconosciuto con __________________________________________________________
Sogliano al Rubicone, lì_______________________
(Art.38, comma III TU 445/2000)
									________________________________

6. ______________________     _____________(figlio)
nato a _________________________il____________
residente a __________________________________Via _________________________n.____

										firma per adesione
									__________________________

Richiedente riconosciuto con __________________________________________________________
Sogliano al Rubicone, lì_______________________
(Art.38, comma III TU 445/2000)
									________________________________